Definizione, obiettivi e principi

L’ipoplasia mammaria è caratterizzata da un volume del seno non sufficientemente sviluppato rispetto alla morfologia della paziente. Può derivare da un insufficiente sviluppo della ghiandola mammaria durante la pubertà o comparire secondariamente a causa di una perdita di volume ghiandolare (gravidanza, perdita di peso, disturbi ormonali, ecc.).

La mancanza di volume può anche essere associata a ptosi (seno cadente, con ghiandola cadente, pelle distesa e areola troppo bassa). L’intervento può essere eseguito a qualsiasi età, dai 18 anni in su.

Questa ipotrofia è spesso fisicamente e psicologicamente sgradevole per la paziente, che la percepisce come un attacco alla sua femminilità, che può influire sulla fiducia in se stessa e provocare un malessere a volte profondo, che può anche portare a un vero e proprio complesso. Per questo motivo l’intervento mira ad aumentare il volume dei seni ritenuti troppo piccoli mediante l’impianto di protesi.

Queste alterazioni fisiche, a volte molto marcate, così come la sofferenza psicologica che ne deriva, conferiscono una dimensione terapeutica a questa procedura chirurgica riparativa.

Le pazienti minorenni non sono generalmente considerate adatte alla mastoplastica additiva. Tuttavia, può essere presa in considerazione nei casi di gravi ipoplasie o malformazioni come i seni tuberosi o l’agenesia mammaria.

Questo intervento puramente estetico non è coperto dall’assicurazione sanitaria, tranne in rari casi di vera e propria agenesia mammaria (assenza totale di sviluppo del seno), in cui può essere preso in considerazione un contributo della previdenza sociale previo accordo.

Le protesi mammarie di oggi sono costituite da un guscio in elastomero di silicone, che può essere liscio o micro-testurizzato. I gusci testurizzati (ruvidi) non sono più utilizzati perché possono causare infiammazioni.

Il contenuto dell’impianto è il prodotto di riempimento. Le protesi riempite di fluido fisiologico, autorizzate in Francia dal 1995 al 2001, contengono siero fisiologico (acqua salata), completamente innocuo. Possono essere pre-riempite in fabbrica o gonfiate dal chirurgo durante l’intervento, consentendo un certo grado di adattamento del volume.

Oggi le protesi mammarie in gel di silicone sono le più utilizzate. Danno al seno una sensazione di elasticità, vicina a una consistenza naturale. I gel sono più o meno coesi, limitando la traspirazione del gel attraverso la parete, il che riduce il rischio di formazione di gusci in caso di rottura.

Tra le diverse forme di protesi, ci sono quelle rotonde, che assicurano una bella scollatura, e quelle a goccia, dette anatomiche, per un aspetto più naturale del seno. L’ampia varietà di forme e volumi fa sì che la scelta sia quasi fatta su misura, a seconda della morfologia della paziente e delle sue aspettative personali.

Gli sviluppi costanti mirano a migliorare l’impermeabilità e la solidità delle pareti, la naturalezza al tatto e alla vista, la durata e la tolleranza dei materiali. Tutti gli impianti disponibili in Francia sono soggetti a standard precisi e rigorosi: marchio CE e autorizzazione ANSM.

Inoltre, da novembre 2016, le autorità amministrative francesi e il Ministero della Salute hanno istituito un registro nazionale delle protesi mammarie. Questo registro rimarrà completamente anonimo e ha lo scopo di elencare tutte le protesi impiantate sul territorio francese, garantendo che tutte le protesi siano monitorate per una maggiore sicurezza del paziente.

La riscrittura continua con lo stesso spirito per il resto del testo. Se vuoi, posso continuare nello stesso modo per il resto del documento.

Altri tipi di impianti

• Protesi riempite di idrogel: si tratta di un gel acquoso, approvato dal 2005, composto principalmente da acqua gelificata da un derivato della cellulosa. Questo gel, che ha una consistenza più naturale rispetto alla soluzione fisiologica, è anche riassorbibile dall’organismo in caso di rottura dell’involucro.
• Esistono anche protesi con un involucro di silicone ricoperto di schiuma di poliuretano, ma queste sono state ritirate dal mercato francese dal 2019.

In tutti i casi, la scelta del tipo di protesi sarà il risultato di una discussione con il chirurgo, che ti consiglierà l’opzione più adatta alla tua situazione specifica.

Prima dell’operazione

Il chirurgo effettuerà un colloquio seguito da un’attenta visita, tenendo conto di tutti i parametri che rendono ogni paziente un caso particolare (altezza, peso, gravidanze, allattamento, morfologia del torace e del seno, qualità della pelle, quantità di grasso e ghiandole presenti, muscolatura, ecc).

A seconda del contesto anatomico, delle preferenze e delle abitudini del chirurgo e dei desideri del paziente, verrà definita una strategia operativa. La posizione delle cicatrici, il tipo e la dimensione degli impianti e il loro posizionamento rispetto al muscolo saranno tutti predeterminati.

Verrà effettuato un esame del sangue pre-operatorio come prescritto. L’anestesista deve essere consultato almeno 48 ore prima dell’intervento. Verrà inoltre prescritta una radiografia del seno (mammografia, ecografia).

Non si devono assumere farmaci contenenti aspirina nei dieci giorni precedenti l’operazione. Probabilmente ti verrà chiesto di digiunare (non mangiare e non bere) per sei ore prima dell’operazione.

Tipo di anestesia e modalità di ospedalizzazione

Tipo di anestesia

Di solito si tratta di un’anestesia generale standard, durante la quale si dorme completamente. In rari casi, può essere utilizzata un’anestesia “vigile” (anestesia locale rafforzata da tranquillanti somministrati per via endovenosa), da discutere con il chirurgo e l’anestesista.

Modalità di ricovero

L’operazione richiede solitamente una degenza di un giorno in ospedale. Il paziente viene solitamente ricoverato la mattina (o talvolta il pomeriggio del giorno prima) e dimesso il giorno successivo. Tuttavia, in alcuni casi, l’operazione può essere effettuata in regime ambulatoriale, ovvero il paziente viene dimesso il giorno stesso dopo alcune ore di monitoraggio.

L’intervento

Ogni chirurgo adotta una propria tecnica, che adatta a ogni caso per ottenere i migliori risultati. Tuttavia, esistono alcuni principi di base comuni:

Incisioni cutanee

Ci sono diversi approcci possibili:

• Via areolare: incisione nel segmento inferiore della circonferenza dell’areola o apertura orizzontale intorno al capezzolo dal basso.
• Via ascellare: incisione sotto il braccio, nell’ascella.
• Percorso sottomammario: incisione effettuata nella piega sotto il seno.

Le linee di queste incisioni corrispondono alla posizione delle future cicatrici, che saranno quindi nascoste nelle zone di giunzione o nelle pieghe naturali.

Montaggio di protesi

Passando attraverso le incisioni, gli impianti possono essere inseriti nelle cavità create. Sono possibili due posizioni:

• Premuscolare: le protesi vengono posizionate direttamente dietro la ghiandola, davanti ai muscoli pettorali.
• Retromuscolare: le protesi vengono posizionate più in profondità, dietro i muscoli pettorali.

La scelta tra queste due sedi, con i rispettivi vantaggi e svantaggi, sarà stata discussa con il tuo chirurgo.

Gesti complementari

In caso di ptosi mammaria associata (seni cadenti, areole basse), può essere auspicabile ridurre l’involucro cutaneo del seno per sollevarlo (mastopessi). Questa resezione cutanea comporterà cicatrici più grandi (intorno all’areola ± verticale ± orizzontale nella piega sottomammaria).

Drenaggi e medicazioni

A seconda delle abitudini del chirurgo e delle condizioni locali, può essere inserito un piccolo drenaggio. Si tratta di un dispositivo progettato per evacuare il sangue che potrebbe accumularsi intorno alle protesi.

Al termine dell’intervento, viene applicata una medicazione modellante con un bendaggio elastico. A seconda del chirurgo, dell’approccio e della necessità di eventuali procedure aggiuntive, l’intervento può durare da una a due ore e mezza.

Dopo l’intervento: assistenza post-operatoria

Il periodo post-operatorio può essere talvolta doloroso per i primi giorni, soprattutto se le protesi sono di grandi dimensioni e in particolare se sono posizionate dietro i muscoli. Per alcuni giorni verrà prescritto un antidolorifico adatto all’intensità del dolore. Nel migliore dei casi, il paziente avvertirà una forte sensazione di tensione.

Edema (gonfiore), lividi e fastidio quando si alzano le braccia sono comuni nelle fasi iniziali.

La prima medicazione viene rimossa dopo qualche giorno. Viene poi sostituita da una medicazione più leggera. Potrebbe essere consigliato un reggiseno notte e giorno per diverse settimane.

Nella maggior parte dei casi, le suture sono interne e assorbibili. Se non lo sono, verranno rimosse dopo qualche giorno.

Si raccomanda una convalescenza, con una pausa di cinque-dieci giorni dall’attività sportiva. È consigliabile attendere uno o due mesi prima di riprendere le attività sportive.

Il risultato

Sono necessari due o tre mesi per apprezzare il risultato finale. Questo è il tempo necessario affinché il seno riacquisti la sua piena elasticità e le protesi si stabilizzino.

L’intervento migliora generalmente il volume e la forma del seno. Le cicatrici sono solitamente molto discrete. L’aumento del volume del seno ha un impatto positivo sulla silhouette generale, offrendo una maggiore libertà di vestirsi. Oltre a questi miglioramenti fisici, il ripristino della piena femminilità ha spesso un effetto psicologico molto positivo.

L’obiettivo di questo intervento è quello di apportare un miglioramento, non di raggiungere la perfezione. Se le tue aspettative sono realistiche, il risultato dovrebbe darti grande soddisfazione.

Risultati stabili

Indipendentemente dalla durata delle protesi (vedi sotto), e tranne nel caso di grandi variazioni di peso, il volume del seno rimarrà stabile a lungo termine.

Tuttavia, per quanto riguarda la forma e la “tenuta” del seno, il seno aumentato, come quello naturale, sarà soggetto agli effetti della gravità e dell’invecchiamento, con una velocità che varia a seconda dell’età, della qualità del supporto cutaneo e del volume delle protesi.

Imperfezioni nei risultati

Alcune imperfezioni possono comparire occasionalmente:

• Asimmetria di volume residua, corretta in modo incompleto nonostante le diverse dimensioni degli impianti.
• Un po’ troppo solida, con una flessibilità e una mobilità insufficienti (soprattutto con impianti di grandi dimensioni).
• Un aspetto leggermente artificiale, soprattutto nei pazienti molto magri, con un’eccessiva visibilità dei bordi della protesi, soprattutto nel segmento superiore.
• È sempre possibile sentire gli impianti, soprattutto quando lo spessore del tessuto di copertura (pelle + grasso + ghiandola) sopra la protesi è sottile. Questa palpazione diretta della membrana protesica, o addirittura delle pieghe, è più frequente nei pazienti magri con impianti di grande volume riempiti di soluzione salina in posizione pre-pettorale.
• La ptosi del seno può peggiorare, soprattutto se vengono utilizzate protesi di grandi dimensioni.
• La deformità del seno dovuta alla contrattura del muscolo pettorale può talvolta verificarsi con gli impianti retromuscolari.

Se non sei soddisfatto, alcune di queste imperfezioni possono beneficiare di una correzione chirurgica dopo qualche mese.

Altre attività

Gravidanza/allattamento

Dopo l’applicazione delle protesi mammarie, la gravidanza è possibile senza alcun pericolo per la paziente o per il bambino. Tuttavia, è consigliabile attendere almeno sei mesi dall’intervento. L’allattamento non è pericoloso e rimane possibile nella maggior parte dei casi.

Malattie autoimmuni

Numerosi studi scientifici internazionali su larga scala hanno dimostrato all’unanimità che non esiste un rischio maggiore di insorgenza di questo tipo di malattia rara nelle pazienti con protesi (in particolare con protesi al silicone) rispetto alla popolazione femminile generale.

Protesi e cancro

Fino a poco tempo fa, lo stato della scienza suggeriva che l’impianto di protesi mammarie, comprese quelle al silicone, non aumentava il rischio di cancro al seno. Questo è ancora il caso dei tumori al seno più comuni (adenocarcinomi), la cui incidenza non aumenta con l’inserimento di una protesi mammaria.

Tuttavia, durante lo screening del cancro dopo l’impianto, l’esame clinico e la palpazione possono essere compromessi, soprattutto se è presente un guscio periprotesico o un siliconoma. Allo stesso modo, la presenza di protesi può rendere difficile l’esecuzione e l’interpretazione di regolari mammografie di screening. È quindi fondamentale specificare che si è portatori di protesi mammarie. A seconda dei casi, possono essere utilizzate alcune tecniche radiologiche specializzate (incidenze speciali, immagini digitalizzate, ecografia, risonanza magnetica, ecc. Inoltre, se ci sono dubbi sulla diagnosi di cancro al seno, è importante sapere che la presenza di protesi può richiedere un’esplorazione più invasiva per ottenere la certezza diagnostica.

Il linfoma anaplastico a grandi cellule (LAGC) associato alle protesi mammarie (LAGC-AIM) è un’entità clinica molto rara, osservata dal 2010 (circa 1 caso su 10.000). Questa condizione è principalmente associata alle protesi a macro-tessitura (ruvide), che sono state ritirate dal mercato nel 2019. È quasi sempre accompagnata da sintomi evidenti, come versamenti periprotesici ricorrenti, arrossamento del seno, aumento significativo del volume del seno o presenza di una massa palpabile.

In quasi il 90% dei casi, questa condizione ha una buona prognosi e viene curata con la rimozione della protesi e della capsula periprotesica. Tuttavia, in circa il 10% dei casi, la malattia è più grave e richiede un trattamento con chemioterapia e/o radioterapia.

Il carcinoma a cellule squamose intracapsulare è un’entità estremamente rara (sono stati pubblicati solo pochi casi in tutto il mondo). Si verifica in casi complessi che hanno richiesto diverse operazioni e cambi di protesi.

Durata di vita degli impianti

Sebbene alcune pazienti riescano a mantenere le protesi per diversi decenni senza subire modifiche importanti, le protesi mammarie non devono essere considerate come qualcosa di permanente per tutta la vita. Una paziente con protesi può aspettarsi di doverle sostituire un giorno per mantenere l’effetto benefico.

L’aspettativa di vita di qualsiasi impianto è incerta e impossibile da stimare con precisione, poiché dipende da fenomeni di usura variabili. La durata di vita degli impianti non può quindi mai essere garantita. La durata media è stimata in circa 10 anni.

Va notato che gli impianti di nuova generazione hanno fatto grandi progressi in termini di resistenza e affidabilità. Dopo il decimo anno, sarà necessario prendere in considerazione la possibilità di cambiare le protesi se si manifesta un’alterazione della loro consistenza.

Monitoraggio

È fondamentale rispettare i controlli programmati dal tuo chirurgo nelle settimane e nei mesi successivi all’impianto. In seguito, la presenza di protesi non ti esonera dalla consueta sorveglianza medica (controllo ginecologico e screening del cancro al seno), anche se non richiede esami aggiuntivi rispetto a quelli legati a questa sorveglianza. È comunque fondamentale informare i vari medici che si portano le protesi mammarie.

È consigliabile consultare il chirurgo plastico ogni due o tre anni per un monitoraggio specifico delle protesi. Oltre a questo controllo, è fondamentale consultare il chirurgo non appena si riscontrano cambiamenti in uno o entrambi i seni o dopo un trauma violento.

L’esame ecografico del seno è un metodo non irradiante e molto efficace per valutare l’integrità della protesi. L’ecografia dovrebbe essere eseguita al minimo dubbio clinico e, per alcune pazienti, sistematicamente una volta all’anno. La sostituzione della protesi viene presa in considerazione solo in caso di anomalie cliniche o radiologiche o su richiesta del paziente. Non è sistematica dopo un certo periodo.

Possibili complicazioni

Anche se eseguita per motivi essenzialmente estetici, la mastoplastica additiva con protesi è comunque un vero e proprio intervento chirurgico, con i rischi inerenti a qualsiasi procedura medica, per quanto lievi.

Questa procedura è soggetta ai rischi associati ai tessuti viventi, le cui reazioni non sono mai del tutto prevedibili.

Bisogna distinguere tra le complicazioni legate all’anestesia e quelle legate alla procedura chirurgica:

Complicazioni associate all’anestesia

Durante il consulto preoperatorio obbligatorio, l’anestesista informerà il paziente sui rischi dell’anestesia. È bene ricordare che l’anestesia di qualsiasi tipo induce nell’organismo reazioni a volte imprevedibili e più o meno facili da controllare.

Tuttavia, se si dispone di un anestesista-rianimatore competente che opera in un contesto realmente chirurgico, i rischi connessi sono statisticamente molto bassi. Le tecniche, i prodotti anestetici e i metodi di monitoraggio sono progrediti notevolmente negli ultimi trent’anni e offrono una sicurezza ottimale, soprattutto quando l’operazione viene eseguita in una situazione di non emergenza e su una persona in buona salute.

Complicazioni legate alla procedura chirurgica

Scegliendo un chirurgo plastico qualificato e competente che sia stato addestrato a questo tipo di intervento, potrai limitare il più possibile questi rischi, senza però eliminarli del tutto.

In pratica, la stragrande maggioranza degli interventi di aumento del seno eseguiti secondo le regole è priva di problemi, il periodo post-operatorio è semplice e le pazienti sono pienamente soddisfatte dei risultati ottenuti. Tuttavia, a volte possono insorgere delle complicazioni dopo l’intervento, alcune inerenti alla chirurgia del seno e altre specificamente legate alle protesi:

• Ematoma: l’accumulo di sangue intorno alla protesi è una complicazione precoce che può verificarsi nelle prime ore. Se l’ematoma è significativo, è preferibile tornare in sala operatoria per evacuare il sangue e fermare l’emorragia alla fonte.
• Versamento sieroso: un accumulo di liquido linfatico intorno alla protesi è un fenomeno abbastanza frequente nell’immediato periodo post-operatorio. Provoca un aumento temporaneo del volume del seno. Scompare spontaneamente e gradualmente. È assolutamente necessario consultare il proprio chirurgo se si verifica un sieroma qualche tempo dopo l’intervento.
• Infezione: raramente dopo questo tipo di intervento, un’infezione può non essere risolta con il solo trattamento antibiotico e può richiedere un nuovo intervento per drenare l’impianto e rimuoverlo per alcuni mesi (questo è il tempo necessario prima di poter inserire un nuovo impianto senza rischi).
• Necrosi cutanea: questa complicanza molto rara ma temuta è causata dalla mancanza di ossigeno ai tessuti a causa di una carenza localizzata di apporto di sangue, favorita da una tensione eccessiva, da un ematoma, da un’infezione o dal fumo pesante. Può esporre la protesi, in particolare interrompendo le suture. Spesso è necessario ripetere l’intervento, a volte con la rimozione temporanea dell’impianto.
• Anomalie cicatriziali: a volte le cicatrici non sono così poco evidenti come si sperava, assumendo una varietà di aspetti: allargate, retrattili, aderenti, iper- o ipopigmentate, ipertrofiche (gonfie) o addirittura, eccezionalmente, cheloidi.
• Alterazioni della sensibilità: sono comuni nei primi mesi, ma di solito si attenuano. Tuttavia, può persistere un certo grado di disestesia (sensibilità ridotta o esagerata al tatto), in particolare intorno all’areola e al capezzolo.
• Galattorrea/scarico di latte: sono stati segnalati rari casi di inspiegabile stimolazione ormonale post-operatoria con conseguente scarico di latte (galattorrea), a volte associato a una raccolta di fluidi intorno alla protesi.
• Pneumotorace: è raro, ma può beneficiare di un trattamento specifico.
• Rottura: come abbiamo visto, gli impianti non possono essere considerati permanenti, con una durata media di circa 10 anni. L’involucro può quindi perdere la sua impermeabilità.
• Malposizione, spostamento: il cattivo posizionamento o lo spostamento secondario delle protesi, che influisce sulla forma del seno, può talvolta giustificare una correzione chirurgica.
• Rotazione/ritorno: Sebbene sia relativamente raro, la rotazione di una protesi anatomica o l’inversione (recto/verso) di un impianto sono possibili e possono influire sul risultato estetico.
• Deformità della parete toracica: in rari casi, le protesi con guscio fibroso lasciate in sede per molto tempo possono imprimersi nei tessuti, lasciando una deformità della parete toracica difficile da correggere quando la protesi viene rimossa.
• Sieroma periprotesico tardivo: il fluido può accumularsi tardivamente intorno alla protesi. Un tale versamento tardivo, soprattutto se associato ad altre anomalie cliniche del seno, richiede una valutazione del seno da parte di un radiologo specializzato. Per l’analisi potrebbe essere necessaria una puntura ecografica. Nel caso di una massa mammaria o di un versamento ricorrente, l’esplorazione chirurgica consentirà l’analisi istologica della capsula periprotesica per escludere un linfoma anaplastico a grandi cellule associato alle protesi mammarie (LAGC-AIM) o una patologia intracapsulare ancora più eccezionale come il carcinoma a cellule squamose intracapsulare.
• Sindrome ASIA: la sindrome ASIA (sindrome autoimmune/autoinfiammatoria indotta da adiuvante) è una sindrome rara caratterizzata da sintomi vari e diffusi senza una precisa eziologia nota. Alcune pazienti che indossano protesi mammarie hanno attribuito questa sindrome alle loro protesi. Tuttavia, nessuna prova scientifica ha dimostrato un legame preciso tra le protesi mammarie e l’insorgenza di questa sindrome. Potrebbe trattarsi di una coincidenza con l’insorgenza della sindrome fibromialgica nei pazienti portatori di protesi.